少儿医疗保险套路调查近年来，少儿医疗保险成为许多家庭为孩子抵御健康风险的第一层保障，但却因保险条款多生纠纷，拒保案例频发。我以近期代理的下述案件为例对此现象作出解析和思考。

2022年5月，孙红（化名）为5个月大的女儿陈小敏（化名）在某保险公司投保重大疾病保险。2024年2月，某医院检测机构通过对疾病相关基因测序分析，发现陈小敏存在“肝豆状核变性”疾病表型相关变异，并出具诊断证明书确诊该疾病。孙红随即以女儿名义申请保险理赔，然而保险公司却拒绝赔付，理由是提交资料未达保险合同约定的“肝豆状核变性”疾病赔付条件。

保险合同“释义条款”对肝豆状核变性定义为：以不同程度肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为临床特征，需同时满足典型症状、角膜色素环（K-F环）、血清铜和血清铜蓝蛋白降低且尿铜增加、经肝脏活检确诊这4个条件。保险公司要求陈小敏取得尿铜检查、角膜色素环检查及肝脏活检报告后再次提交理赔申请，陈小敏无奈向法院提起诉讼。

案件焦点集中在陈小敏所患疾病是否属于保险责任范围及是否达到理赔条件。被告方坚持2岁患儿须完成肝脏活检等侵入性检测，可临床上针对该疾病如今多采用基因检测等无创手段。陈小敏方认为医院诊断证明和基因检测报告已确诊病情，且孩子年仅2岁，客观上不具备做尿酮检查和活体检测的条件，角膜色素环（K-F环）只是辅助检测依据，并非判断病情严重程度的关键，同时指出该理赔条件约定属免责条款，投保时保险公司未履行告知义务。法院最终判定，现代医学诊断技术进步，基因检测可作确诊依据，考虑儿童特殊性，不应苛求传统检测手段，保险公司对疾病条款的严苛限定与医学常识及投保人一般理解不符，超出原告预判，且未充分说明，侵害了消费者知情权。

在少儿医疗保险及成人险中，“重大疾病”定义一直是争议焦点。保险释义条款常将重疾限定为特定种类及程度，实践中当事人理解分歧巨大。保险人常以非合同列举病种或未达严重程度拒赔，被保险人则以保险人未履行免责事由提示说明义务反驳。就“疾病释义”条款而言，若与大众认知偏差大，事实上缩小保险范围、减轻或免除保险人责任，就应认定为免责条款。本案中保险条款约定确诊疾病后还需同时满足4项情形才赔付，符合免责条款特征，保险公司需举证已向投保人明确说明，否则条款对被保险人不生效。

从我过往代理案件来看，少儿医疗保险还存在几大突出问题。其一，条款僵化严重。对少儿甚至幼儿采用与成人相同的疾病定义标准，忽视了少儿主体和医疗的特殊性。若要推广少儿医疗险或扩大受众，需结合少儿特点，联合医院制定符合临床实际的条款。其二，提示义务缺失。部分案件中保险公司未对家长充分说明，条款超出投保人认知引发理赔争议。尤其在互联网保险兴起的当下，保险公司应强化对免责条款的解释，以通俗易懂的方式保障投保人知情权，促进双方遵循诚实信用原则。其三，问询和告知机制不完善导致纠纷频发。应推行销售人员前置问询工作机制，规范透明完成问询事项，确保投保人履行如实告知义务。投保界面设置提示功能，销售人员在双录环节详细解释条款，维护消费者权益，减少理赔纠纷。

父母投保少儿医疗保险时需格外注意。一方面，要谨慎认定免责条款，若条款减轻保险公司责任或加重消费者负担，保险公司未明确提示则无效，投保时可要求对儿童特殊条款进行书面说明。另一方面，尽量选择专为少儿设计、口碑良好的保险产品，这类产品条款更贴合少儿特殊病症和实际医疗场景，在争议疾病、疾病状态及手术通融赔付比例上与成人保险有别。同时，要考量保险公司的可靠性，关注其规模、偿付能力、品牌知名度和理赔门槛等因素。#少儿医疗保险条款暗藏玄机#（作者 鲁蕊 系北京市盈科律师事务所高级合伙人、金融保险部主任）