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【摘要】当前，我国已基本实现DRG/DIP付费统筹地区全覆盖，在规范医疗机构管理、优化医疗资源配置、降低群众就医费用时间成本、提高医保基金使用质效和可持续性等方面发挥了积极作用。但医保支付改革的专业性强、复杂度高，深化改革、提质增效还面临多重挑战。基于对医保支付方式改革的历程和现状、趋势和意义的全面论述，本文对我国推进DRG/DIP付费进程中存在的问题和挑战进行深入分析，并在借鉴国外实施DRG经验教训基础上，对完善和提高DRG/DIP质效提出政策建议。
【关键词】医保支付方式 DRG付费 DIP付费 “三医”联动改革 【中图分类号】F842.684 【文献标识码】A
2024年7月，党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》强调：“深化医保支付方式改革”。医保支付方式是医疗保障制度体系的核心机制之一。实施医保支付方式改革，是党中央国务院对深化医疗保障制度改革作出的重要决策部署，也是推动“三医”联动改革（医疗、医保、医药联动改革）协同发展的必然要求。自1999年1月正式实施社会医疗保险制度以来，我国的医保支付方式经历了从“后付制”向“预付制”转变的过程。2019年以来先后启动了住院费用按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）为主的改革，逐渐替代按服务项目付费的传统支付方式。2024年，DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划顺利收官，全国所有统筹地区基本实现DRG/DIP的全覆盖。
目前，以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付制度基本形成，在优化医疗资源配置、降低群众就医负担、提高医保基金使用质效和可持续性等方面发挥了积极作用。例如，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，支出过快增长势头有所遏制，全年统筹基金当期结余0.47万亿元，历年累计结存3.87万亿元，医保基金管理质效明显提升。同时，全国基本医保门诊结算达67亿人次，同比增长19%。回顾2018年至2024年，基本医保基金总收入19.9万亿元，支出16.56万亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，为全体人民生命健康提供了有利保障。
2024年，针对近期以来反映的临床诉求，国家医保局在广泛听取医疗机构意见基础上，为最大限度地体现医保与医疗“相向而行、协同前行”的改革理念和价值导向，发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，重点对13个学科以及联合手术和复合手术问题进行了优化完善，要求各统筹地区的数据工作组在2025年3月底之前投入实际运作。在医保支付方式DRG/DIP改革升级的重要节点，对我国支付方式改革的现状和存在的问题进行系统梳理，借鉴国际上DRG支付方式改革最新做法，回应群众的社会关切，让支付方式更加贴近临床实际，探讨改革中面临的挑战及应对策略，对于持续深化医保支付方式改革有重要意义。
从四大驱动因素看医保支付方式改革的大势所趋
从全球范围看，在过去半个多世纪里，医疗卫生费用支出和医保费用支出均呈上涨趋势。根据世界卫生组织和世界银行的数据，2000年全球医疗卫生支出的GDP占比为8.62%，2021年提高到10.36%；同期人均支出从475美元提高到1260美元，政府财政性人均医疗保健卫生支出从273美元增加到793美元。
我国卫生总费用和医保支出规模同样呈现出不断上涨的趋势，尤其医保支出规模增长十分明显。2009年我国卫生总费用支出17542亿元，占当年GDP33.5万亿元的5.2%，2023年增加到90576亿元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我国卫生总费用和人均卫生费用年均增长率均超过12%，明显高于同期GDP增速。由于我国医保制度建立较晚，医保支出增长更加明显：2009年我国医保制度（含职工医保和居民医保，下同）支出2797亿元，仅占GDP的0.8%，2023年医保支出高达2.82万亿，占GDP比重陡然提高到2.2%。
卫生总费用和医保支出不断提高的原因是综合性的，其中最主要的驱动因素有四：
一是人口老龄化不断加深导致人口供养率持续提高和制度潜在支持率显著降低。根据联合国发布的2024年版《世界人口展望》的数据，在过去半个世纪里发达国家人口的零岁组寿命预期从1970年的70.6岁提高到2023年的79.9岁，提高了将近10岁；65岁组寿命预期从14.5岁提高到20.0岁；同期，65岁及以上人口占总人口比例从9.9%提高到20.2%，意味着人口发展从“老龄化阶段”跨越到“超级老龄化社会”；潜在支持率（20—64岁人口与65岁及以上人口的比值）从5.7下降至2.9。对医保制度而言，发达国家人口老龄化这些指标明显的变化说明，在医保制度中，劳动年龄人口的负担日益加重，老年人比例逐渐提高，医保支出压力显著增加，且老年人口占比越高，医保基金支付压力越大。例如，中国职工医保制度2023年在职职工参保人数是2.7亿人，退休职工1.0亿人，制度支持率是2.71。但是，在医疗机构发生的费用中，占比仅为27%的退休职工却占用了全年费用的57%。中国老龄化发展迅速，根据《银发经济蓝皮书：中国银发经济发展报告(2024)》预测，2030年前后中国将进入“超级老龄化社会”。2023年65岁及以上老年人口2.17亿，到2035年和2050年将分别达到3.13亿和3.90亿，2050年80岁及以上人口将达1.32亿，是2023年3492万人的将近4倍。
二是医疗科学技术水平和先进医疗设备迭代更新加速导致医疗通胀率居高不下。医疗通胀率是指在一定时期内，与医疗相关的商品和服务（如药品、诊疗费、住院费、保险费用、医疗器械等）价格的年度增长率，表示医疗服务和产品价格的上涨速度。在过去十几年里，从全球平均水平和绝大部分国家来看，一般来说医疗通胀率普遍高于经济通胀率，尤其中国医疗通胀率处于高位，但经济通胀率很低，医疗通胀率的敏感性和反差显得更大，且中国的医疗通胀率高于很多发达国家。根据全球领先的人力资源顾问公司美世达信最新发布的《2025年全球健康趋势报告》，2023年和2024年中国医疗通胀率分别为13.5和9.0%，处于高位，高于很多发达国家和发展中国家。例如，加拿大这两年的数据分别是9.0%和9.0%，美国是5.2%和5.2%，韩国是7.8%和7.6%，澳大利亚是2.9%和3.0%，法国是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推动医疗通胀率高企的因素首先是人口老龄化（糖尿病、心脑血管疾病等慢病需求增加），其次就是医疗技术进步和新药创新药成本提高，例如，高值耗材、高端设备（如MRI）、医疗器械、靶向疗法、创新药物、基因疗法、免疫疗法（如CAR-T细胞疗法）、质子重离子放疗等创新医疗技术的应用成本不断提高，其中有的前沿技术研发成本极高，导致初期治疗费用大幅攀升。
三是疾病谱正在发生深刻变化并为卫生总费率和医保支出带来压力。在人口老龄化不断加剧、医学不断进步、生活方式已然转变、生态环境出现变化、经济全球化加速等多种因素的共同作用下，在过去几十年里，包括我国在内的全球疾病谱悄然发生变化。疾病谱主要有两个变化，即从传染病向慢性非传染性疾病转变，心脑血管和恶性肿瘤等慢病上升到突出位置； 传统传染病向新发传染病转变并开始跨区域传播，且在全球范围内加速了病原体传播。就目前来看，疾病谱发生的两个主要变化是当前各国医保体系面临的主要挑战，反映的是人类社会发展与自然环境的动态博弈。一方面，天花、麻疹、结核和疟疾等传统传染病的发病率和死亡率显著下降；另一方面，心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病（NCDs）需长期治疗，终身用药，新发传染性疾病的突发性和扩散性带来不确定性，疾病谱的这两大变化成为国民健康的主要威胁。以恶性肿瘤发病率为例，在癌症谱系的变化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍处高发状态，随着抗癌药不断纳入医保目录，医疗支出自然大幅上升。
四是我国医保制度正处于扩张期，医保目录持续扩容与报销水平不断提高。坚持以人民为中心的发展思想，坚持尽力而为、量力而行，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，在医保制度改革中主要体现在两个方面，即动态扩大医保目录和扩大享受待遇的参保人员覆盖范围。扩大医保目录是提高医保覆盖病种和药品范围的主要表现，自2000年发布第一版“医保药品目录”以来，为实现目录的优化，调整周期从早期最长的八年缩短到目前每年调整一次，并已连续调整7年，每年都有新药品、新技术、新耗材纳入进来，累计有835种药品新增进入目录，药品目录总数达3159种，其覆盖病种范围持续扩大，“药篮子”不断升级：一是向罕见病患者倾斜，累计纳入90余种罕见病治疗药物；二是及时把新药好药纳入目录，创新药新增数量越来越多，在2024年新增的91种药品中有90个是5年内新上市品种，其中38个是“全球新”的创新药；三是参加职工医保的灵活就业人员可享有生育医疗待遇保障；四是为完善生育支持政策，辅助生殖项目逐渐纳入医保。扩大享受待遇的参保人员覆盖范围是医保制度高质量发展的另一个主要指标，其中，门诊费用和住院费用的报销比例均稳中有升，尤其居民医保的待遇水平和享受待遇的参保人员覆盖范围显著提高。2023年，参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。2023年，居民医保参保人员医药费用19581.56亿元，比上年增长19.4%。居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%。
在上述四大因素驱动下，大多数国家卫生费用和医保支出面临不断上涨的巨大压力，多国采取了很多改革举措，其中最主要的有两大项，即改革医保支付方式和引入战略购买机制。早在上世纪中叶，发达国家就开始探索医保支付方式改革。20世纪70年代DRG诞生于美国高等学府，为控制医疗费用过快的增长，1983年美国老年医疗保险（Medicare）将其引入①。由于DRG的控费效果受到肯定，一些国家开始尝试采用，也有些国家对其进行本土化改良，于是，DRG在发达国家和转型国家纷纷“落户”。目前，约有50多个国家正式建立起DRG网络机制，还有十几个国家正在局部试验过程之中。
综上，在世界范围内，医保控费和支付方式改革是一个大趋势，DRG是目前国际上最为流行、覆盖国家数量最多的主流医保支付方式。
我国医保支付方式改革的现状与重要意义
我国职工医保制度建立于1998年，1999年初启动。医保制度建立之初我国就迈入了人口老龄化的门槛，同时开始积极探索适合国情的医保支付方式，至今经历了按服务项目付费、按病种收付费、按服务单元付费、总额控制、DRG和DIP等六种主要支付方式。其中，按服务项目付费的覆盖面最广，在各地普遍应用；其次是总额控制，至2019年总额控制支付方式已覆盖全国近98%的统筹地区；按服务单元付费和按病种收付费在半数以上统筹地区开展了实践，但覆盖病种较为有限；DRG和DIP是我国当前新一轮支付方式改革的两种主流支付方式。六种医保支付方式特点各异。
第一，按服务项目付费。按服务项目付费是最基本、应用最广泛的医疗费用结算方式，也是医疗保险制度建立初期普遍采用的付费方式。患者接受医疗服务后，按照实际发生的服务项目计算医疗费用总额，并按医保规定的报销政策确定医保和患者的分担金额。该支付方式计费简单、便于对账，利于医疗机构新技术项目的推广应用，但对患者医疗费用的管控力度不足，存在医疗机构和医务人员通过诱导患者过度检查、过度治疗而增加医疗费用的风险。
第二，总额控制。总额控制即在年度基金预算的基础上，综合考虑物价水平、医疗技术发展及各类支出风险等因素，统筹确定区域内定点医疗机构年度使用医保基金的控制额度，将总额控制指标细化分解到每家定点医疗机构执行，并设置“结余留用、超支分担”的激励约束办法。该支付方式可与其他支付方式叠加，有效控制医疗费用的总规模，但在总控指标的制定、与定点医疗机构协商谈判等方面存在较大难度，同时，易出现医疗机构以指标不足为由拒收患者的情况。
第三，按服务单元付费。按服务单元付费是指将医疗费用划分为固定的服务单元（如床日）并确定每个服务单元的支付标准，医保结算时按照服务单元的数量计算基金支付金额，而不再按照患者实际发生的费用计算。该支付方式多被用于精神类疾病、长期护理、康复治疗、安宁疗护等治疗周期较长且各服务单元的费用相对稳定的病种，优点是便于操作和管理，且对每个固定的服务单元的医疗费用可起到一定的控制作用，但在未对服务单元数量作出明确规定的情况下，存在医疗机构延长住院时间以增加结算金额的问题，且由于服务单元付费标准固定而患者病情轻重程度不同，医疗机构可能存在推诿重症患者的倾向。
第四，按病种收付费。按病种收付费意指单病种付费，是指以病种为单位将医疗费用打包后由医保和患者分担的支付方式。医保部门根据各医疗机构一定时期内纳入按病种收付费管理的病种收治病例的次均费用，确定各病种的医疗费用支付标准以及医保和患者分担的比例，从而得出医保和患者各自应负担的金额，以包干的方式支付给医疗机构。该支付方式有利于引导医疗机构控制诊疗成本，但由于支付标准固定，医疗机构可能出现推诿重症、服务不足等问题。同时，由于对不同严重程度的患者均按同一标准收费，容易引发轻症患者的不满。
第五，DRG支付方式。DRG支付方式按照疾病诊断、治疗方式、疾病严重程度等将病例划分为若干分组，组内病例病症相似、资源消耗相近，并根据划入各病组的历史病例数据测算病组的支付标准，以此与医疗机构进行结算（患者的费用结算仍按项目进行）。该支付方式有利于引导医疗机构规范诊疗操作、降低诊疗成本、提升基金使用质效。准确、完整的病案首页和医保结算清单是DRG支付的重要依据，因此，DRG支付对医疗机构的诊疗技术规范化和信息化程度要求较高。同时，有效监管医疗机构可能出现的高套病组、分解住院、低标入院等违规行为，需进一步提高医保部门的监管能力。另外，由于DRG不精确到具体手术操作，可能存在使用高新技术项目的病例由于费用超支，医院出现较大亏损的情况，在支持新技术应用方面需要建立特殊机制，对医保管理能力的要求较高。
第六，DIP支付方式。DIP支付方式为中国原创，其主要做法是利用大数据技术将统筹地区一定时期内（一般是启动DIP前三年）的病例按照“主要诊断+手术操作”的组合形式进行聚类，形成若干DIP病种并根据病种次均费用测算病种分值，以此与医疗机构进行结算（患者的费用结算仍按项目进行）。与DRG相比，DIP强调对临床数据的客观统计，穷尽所有主要诊断与手术操作的组合形式，并在此基础上聚类形成核心病种和综合病种，病种划分更为细致，对新技术的接受度更高，有利于引导医疗机构控制医疗成本，对医疗机构的病案首页和信息化程度要求低于DRG，在临床诊疗和信息化程度不够发达的中小城市更易推行。但该模式同样对医保部门的监管提出更高要求，需有效监管医疗机构违规问题，如高套病种、分解住院、低标入院等，以提高结算点数，获取更大的基金份额。另外，DIP病种数量较多，对医保管理带来挑战。
上述六种支付方式在医保费用管控能力上各有利弊，在我国医保制度中都曾或正在发挥重要作用，目前形成了DRG/DIP、按服务项目、按服务单元等多种付费方式并用的多元复合支付方式格局。在这轮支付方式改革中，国家制订了三年行动计划，其目标是到2024底实现全国所有统筹地区DRG/DIP全覆盖，到2025年底实现所有符合条件的医疗机构DRG/DIP全覆盖。推进DRG/DIP医保支付方式全覆盖是深化“三医”联动改革、引导医疗资源优化配置、控制费用支出规模的核心举措之一，对医、保、患三方都具有重要意义。
DRG/DIP改革对医、保、患三方行为影响分析
DRG/DIP医保支付方式改革的目的，说到底是为了提高医保基金的使用质效，既要保障患者的治疗效果、降低其医疗费用负担，又要加强对医疗费用的管理，寻求一个更具性价比的医疗服务平衡点。在医保支付方式的介入下，医疗机构、医保基金、参保人作为医疗行为的三个主要参与方的行为必然也会受到影响。
第一，对医疗机构的运营理念和管理制度的影响。基本医保基金在医疗机构收入中占据重要地位，根据相关统计资料测算，2022年全国各类医疗卫生机构的医疗收入为4.19万亿元，基本医疗保险基金支出2.46万亿元，医保基金支出占医疗机构医疗收入的58.73%。对于医疗机构而言，医保基金不仅是其收入的主要来源之一，同时也通过影响参保人的就医意向和消费行为对医疗机构的医疗收入产生进一步影响。医疗机构通过设置院内绩效管理制度等管理措施，对医务人员的诊疗行为造成影响，从而自上而下地落实其运营理念。例如，为了实现长远发展，医疗机构可能通过提升诊疗技术水平、优化服务流程、扩大收治规模等多种方式，从提高医疗服务质量和增加患者数量两个方面入手，综合提高医疗收入。这种管理策略有利于医疗机构的长远发展，但如何提高技术、扩大规模，对医疗机构管理制度改革来说，是一个重要课题。
第二，对医保部门的政策导向和监管力度的影响。对医保部门来说，提高医保基金使用质效需有针对性地合理设置政策导向，使提高医保基金使用质效与各方利益相统一，从而引导各方在满足自身需求的同时，实现控制医疗费用、保障治疗效果、节约医保基金的目的，达到“激励相容”的效果。比如，对一级、二级、三级医疗机构设置逐级降低阶梯式住院费用报销比例，引导参保人根据病情选择合适的机构就医，促进分级诊疗的实施。又如，将参保人的医疗消费与健康收益挂钩，从而引导参保人更加理性地使用医疗服务，避免医疗资源和医保基金的浪费。在政策引导的同时，医保部门通过开展执法检查，加强医保基金全流程监管，严厉查处医疗机构和参保人的违法违规行为，减少“跑冒滴漏”，提高基金使用效率。另外，保持药品和医疗器械集中采购的常态化，通过规模效应和市场竞争机制，寻求价格的最大优惠空间，这是医保部门将其与支付方式改革相结合、同步推进的自然逻辑结果。
第三，对参保人降低医疗负担与满足医疗需求多样化的影响。病患作为参保人也是一个“理性人”，在医保目录、集中采购、支付方式的制度框架内，他们普遍希望实现个人消费的效用最大化，获得最多和最优的医疗服务，获得最好的药品和耗材。就医过程中，参保人对于医保目录（特别是甲类）内的药品、耗材和医疗服务项目，一般接受程度较高；也有病患为了获得更高的报销比例，钻“搭车检查”和“挂床住院”的漏洞。对于这些问题，DRG/DIP可以有效规范医疗机构行为，降低病患费用负担。但与此同时，也的确存在一部分病患属于复杂危重症、使用新药耗新技术、多学科联合诊疗等情况，不适合按DRG付费的病例，医疗机构需要科学统筹和配置资源，发挥好特例单议机制作用，平衡好支付方式约束统一性与参保人医疗服务需求多样性的关系。
国外医保支付方式改革的趋势及影响
当前，国外医保支付方式改革大致有三个发展趋势：第一个趋势是DRG支付方式在中等收入国家方兴未艾，受到的关注和使用的范围正处于上升期。第二个趋势是DRG在高收入国家医保支付系统改革中的主流地位出现逐渐减弱的迹象。第三个趋势是有些国家探索基于价值的医保支付模式正在兴起，比如捆绑支付（Bundled Payment）、按绩效付费（Pay for Performance）、共享结余（Shared Savings）和风险分担（Shared Risks）支付等。
世界银行在其发布的《向DRG医保支付方式的过渡—案例研究的经验教训》研究报告中对九个国家进行了详细分析②，指出他们引入DRG的主要目的是出于控制不断上涨的医疗成本、提高效率和可持续性以及医保支付透明度的需要。该报告认为，DRG可减少过度诊疗，美国医保制度医疗费用增速在实施DRG的首年就从18%下降至3%，平均住院日也随之下降。同时，该研究报告还认为，患者每次诊疗的金额上限是预先设定的，这个上限是基于以往的平均成本来确定的，而不是根据单个患者单次诊疗的实际成本来计算的；该报告认为，DRG的缺陷和风险在于“激励医院在每次入院时节省服务、患者过早出院以及挑选低成本患者”，由此，该研究报告建议各国应根据实际情况，建立一些“排除机制”。
归纳起来，根据国外学者的研究，DRG支付方式在一些国家的施行的确能够发挥提高医保基金的使用质效的功能，但在实施过程中也存在一些问题：一是难以应对支付水平过高的病例。为避免支付不足导致的意外后果，这些国家纷纷建立附加的“排除机制”。例如，德国对DRG型医院的支付采用成本权重法，在计算每个DRG的成本权重时，会排除住院时间极长或极短的病例，以确保成本权重的合理性。二是对医院的运营行为产生影响。有国外课题组通过建立数据库对297个指标进行比对，发现DRG对医院运营行为有较大影响，包括次均住院日、医疗质量和医疗资源的利用等。三是可能不利于新技术和创新药的应用。如对及时应用新技术和使用创新药等存在一定负向激励③。四是可能存在一定的公平性问题。有学者对希腊版的DRG研究发现，DRG不能充分适应患者的病情程度，可能会导致一些报销不公平现象。
当前我国医保支付方式改革面临的挑战
如前所述，在政策导向上我国医保支付方式改革正在形成以DRG/DIP为主的多元复合模式，在政策目标上贴合临床实际，有利于推动“三医”联动协同发展，降低患者费用负担，提高医疗资源配置质效和医保基金使用质效，使医保基金、医院、患者三方实现共赢。但由于疾病诊疗的复杂性和患者需求的多元性，从过程来看，我国的支付方式改革在政策细节、经办管理、宣传解读等三个层面还面临一些挑战。
第一，在政策细节层面，医保支付机制需不断提升与医疗实际的匹配度。一是建立支付方式改革政策与医保待遇政策的协同机制，避免基金支出的压力和矛盾集中在付费环节。二是针对不同医疗服务的特点和需求，科学制定区域总额分配和管理机制，避免因普通门诊、门诊慢特病、住院等病例分配机制不科学造成的区域总额不足问题。三是支付方式改革覆盖面与异地就医的协调问题。目前，省内异地住院直接结算费用已经逐步纳入支付方式改革，但跨省异地就医尚未纳入改革范围，加之异地就医的就医地监管责任落实难，参保地通常在异地就医费用结算中处于被动地位，目前对异地就医费用有效管理还存在不足。
第二，在经办管理层面，新型支付方式对医保部门管理能力提出更高要求。一是DRG/DIP支付方式对信息化的依赖程度较高，对基础数据质量要求更严格。如果信息系统建设不够完善、历史数据质量不高，可能会造成病种费用测算数据出现偏差。二是支付方式的高效推进需要医保管理手段的迭代升级。在经办管理上需要进一步健全与医疗机构的沟通协商机制，探索行之有效的协商模式；同时，高套分组、分解住院、低标入院等行为可能更加隐蔽，需要建立和完善以大数据分析为依托的智能监管平台，将执法检查的重心由按项目转移到按病种分类上来。三是支付方式改革对医保队伍专业化水平提出较高要求。医保支付方式改革涉及多个专业领域的知识，对医保管理和执法人员的专业素养要求较高。但目前很多地区的医保队伍存在专业人员配备不足、专业结构不合理等情况，难以对医疗机构进行全方位、深层次的监管。
第三，在宣传解读层面，政策宣贯解读不到位导致理解和行为偏差。一是对于医疗机构和医务人员的宣教不到位。一些医院的宣传培训针对的仅是医保办和医务科等相关科室人员，直接面向医务人员的政策宣传和培训不够充分，由此造成医疗机构出现理解偏差及执行不到位，仍沿用原来粗放的管理模式，次均费用明显高于同级同类医疗机构并由此导致亏损。二是对DRG/DIP大数平均的计算逻辑宣教不到位。个别医疗机构忽略为疑难重症、新药新技术提供合理补偿的特例单议机制，在次均费用上盲目内卷，容易造成医疗服务质量不高现象的发生。三是对于参保人员的宣教不到位。医保支付方式改革关系到广大参保人员的切身利益，但由于改革和政策体系较为复杂，宣传解读不够全面清晰，一些参保人对改革的目的、内容和成效缺乏了解，甚至存在误解。
当前医保支付方式改革的政策协同与优化策略
习近平总书记指出：“改革是由问题倒逼而产生，又在不断解决问题中得以深化”。支付机制是提高医保基金使用效能的关键机制。推进医保支付方式改革，不仅是医保高质量发展的需要，也是医院高质量发展的需要，更是人民群众获得更高质量医保医药服务的需要。在我国医保支付方式改革过程中，如何使医、保、患三方实现共赢，是需要不断磨合的挑战，正视并研究这些问题将有助于我们持续深化医保支付方式改革，探寻改革下一步的发展方向。
第一，推动政策协同，动态完善支付方式的政策机制。一是强化政策协同。待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管作为医保制度的基础性和关键性机制，共同构成医疗保障供给的闭环，是密切关联、不可分割的④，应加强与筹资、待遇、监管等政策的协同，建立全面的医保政策评估机制，提高医保政策体系的平衡性和协调性。二是完善区域总额管理机制。充分调研本地疾病谱、医疗资源分布及技术水平等实际情况，合理划分普通门诊、门诊慢特病和住院的医保基金额度。三是加快推动省内异地就医纳入DRG/DIP改革，探索跨省异地就医支付方式改革的可行路径，尽快实现支付方式改革制度就医人群全覆盖。
第二，注重能力建设，提升医保治理的精细化、专业化、智能化程度。一是加强信息化建设，加快国家支付方式管理子系统功能模块的落地应用，提升基础数据质量，保障医保结算的准确性和及时性，利用大数据和人工智能对医保基金流向和医疗服务行为进行实时监控和预警。二是建立健全经办机构与医疗机构的沟通协商机制，在核心参数设置和特殊病例处理等方面，充分吸收医疗机构的合理化意见建议，全面推进、强化和完善中国版的排除机制即特例单议机制。三是提高医保管理人员的专业能力，加强医保工作人员和专家咨询团队两个专业队伍建设，鼓励医保工作人员参加学术交流、行业研讨和课题研究，不断提升医保管理队伍的专业化水平。
第三，强化宣传解读，增进各方沟通互信。首先，建立双向沟通机制。搭建医保部门与医疗机构、参保人之间的沟通平台，设立咨询热线和意见反馈渠道，及时解答医疗机构和医务人员在政策执行中的问题，回应参保人的关切和诉求，增强各方对改革的认同感和支持度。其次，构建立体宣传矩阵。对社会上普遍关注的热点问题应开展支付方式改革政策宣传，充分利用微信公众号、短视频等新媒体平台，制作生动有趣、贴近生活的宣传内容，吸引社会公众关注。最后，优化宣传解读内容。鼓励统筹地区和医疗机构编制印发通俗易懂的医保支付改革的解读材料，将复杂的政策内容简单化，帮助社会公众更好地理解改革政策，消除误解和疑虑，为改革的深入推进营造良好的舆论环境。
（作者为中国社会科学院长城学者、世界社保研究中心主任、政府管理学院教授；中国社会科学院大学政府管理学院MPA研究生、山东省德州市医疗保障局韦玮对本文亦有贡献）
【注释】
①Gavens M R .DRGs and PPS—Their Effect on Hospitals[J].Society of Nuclear Medicine,1989(17):16-22；Hafsteinsdottir E J G , Siciliani L .DRG prospective payment systems: refine or not refine?[J].Health Economics,2010,19(10):1226-1239.
②Caryn Bredenkamp, Sarah Bales, and Kristiina Kahur, Editors, Transition to Diagnosis-Related Group(DRG) Payments for Health-Lessons from Case Studies, World Bank, Washington, 2020, pp.2-3.
③Ellis A P .Setting prices for disease: lessons from foreign experience,June 5,2001[C].Paris,2001.
④郑秉文、韦玮：《中国医保支付体系改革25年：成就、问题与展望》，《社会保障评论》，2024年第8期。
责编/谷漩 美编/王梦雅
