转自：中华人民共和国应急管理部

3月21日，四川省成都市应急管理局发布《成都锦江“8·3”较大中毒和窒息事故调查报告》。

2024年8月3日0时30分许，四川省成都市锦江区锦官驿街道大慈寺社区一商业综合体负五楼19#污水集水井发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失497万余元。

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位有限空间作业安全教育培训、作业现场管理、作业过程中有毒有害气体风险辨识和评估不到位，操作不规范，盲目施救，有关部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年8月2日21时20分许，成都精英双胜管道清理工程有限公司员工何某元安排该公司吸污车司机黄某兵和清掏工人周某学、贾某维3人由九龙仓物业公司夜间值班员、给排水维修技术员张某明带领前往该综合体地下负三层用吸污车对隔油池、污水集水井进行吸污作业。

19#污水集水井俯瞰现场照片

23时20分许，该综合体地下负三层隔油池、污水集水井吸污作业完成，因吸污车无法进入负五层作业，张某明带领黄某兵、周某学、贾某维3人，前往负五层19#、20#污水集水井进行人工清掏作业。此时，何某元因事离开作业现场。

23时50分许，张某明使用四合一气体检测报警仪检测负五层19#污水集水井机房内有毒有害气体，未见异常。23时53分许，周某学、贾某维、黄某兵3人进入19#污水集水井机房，在没有进行通风的情况下，周某学踩着井内潜水泵进入19#污水集水井内进行清掏作业，贾某维、黄某兵2人在井外辅助周某学将井内清掏物转运至19#污水集水井机房外两个黑色塑料桶内。随后，张某明离开作业现场。

19#污水集水井现场照片

8月3日0时10分许，周某学感觉身体不适，进行呼救，贾某维、黄某兵在未穿戴任何个人防护装备的情况下相继进入井内救援，并晕倒在井内。0时26分，张某明返回19#污水集水井机房，发现意外情况，立即前往工程部值班室呼叫救援。

0时28分许，工程部给排水工人方曦，强电维修工于军、蔡斌等3名值班人员迅速到达事故现场，徒手将井口且处于昏迷状态的周某学固定，由于周某学体型较胖，3人无法将其拉出，于是张某明在未穿戴任何个人防护装备的情况下，踩着井内潜水泵进入井内，企图从下部将周某学托出，张某明下井后随即昏迷，于军随即拨打电话向值班负责人费龙报告事故情况。0时34分许，九龙仓物业公司保安主任李春洪，该综合体安保委托单位四川威振保安服务有限公司保安主管郑某、保安吉木友古3人赶赴现场协同救援，众人协力将周某学拉出后，郑某又下井欲救其他人时发生昏迷，井口众人迅速将其拉出。

事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间内作业，作业扰动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等有毒有害气体逸出，在有限空间内积聚并超过了职业接触上限，作业人员吸入后发生昏厥，造成中毒和窒息事故发生，加之盲目施救，进一步导致事故伤亡扩大。

具体分析如下：

1.2024年8月以来成都市持续高温，日均气温超过30℃，厌氧菌活性增强，在厌氧的环境下分解硫化物产生大量的硫化氢，溶解在污水及淤泥中。

2.作业前，作业人员用四合一气体检测报警仪并未检出有毒有害气体，而在救援过程中多名救援人员均发现现场遗留的检测报警仪发出持续的报警声，表明硫化氢等有毒有害气体在被作业扰动的情况下逸出。加之，现场未进行通风，逸出的有毒有害气体在有限空间内积聚，并超出了职业接触上限，作业及救援人员吸入了有毒有害气体导致中毒和窒息。

事故间接原因

1.精英双胜管道清理公司作业现场管理不到位，作业负责人未在岗、监护人擅自离开作业现场，作业人员未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业规程要求规范作业，作业现场未配备防护用品和应急救援装备，作业过程中对作业扰动力致有毒有害气体逸出的安全风险辨识不到位；九龙仓物业公司对污水集水井安全风险辨识不到位，未发现污水集水井存在中毒风险，未按《隔油池清掏作业专项方案》要求对监护人和作业人员进行安全教育和安全交底；精英双胜管道清理公司作业人员、九龙仓物业公司救援人员在未佩戴应急救援装备情况下实施救援。

2.商务部门、属地党委政府汲取彭州“4·13”较大中毒和窒息事故教训不深刻，落实市委市政府关于开展有限空间全覆盖排查、全覆盖教育培训、全覆盖应急演练、全覆盖配置应急设施（以下简称“四个全覆盖”）专项整治工作部署不到位，对该综合体有限空间安全检查走过场；商务部门组织开展的商贸行业有限空间作业安全教育培训和应急演练未落实到基层最小单元；住建部门对非住宅类物业监管职责认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对九龙仓物业公司开展日常安全检查和指导帮扶。

事故涉及有关方面的主要问题

（一）事故单位

1.精英双胜管道清理公司。作为清掏作业专业承包队伍，有限空间作业现场安全风险辨别不到位，未建立安全风险分级管控制度，未落实有效的管理措施，未及时发现并消除事故隐患，现场监护人员管理缺位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款，《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（一）项、第（二）项、第（六）项的规定；作业现场未配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（七）项的规定。

2.九龙仓物业公司。对污水集水井有限空间风险辨识和评估不到位，未辨识出事发集水井存在中毒风险，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；对外包单位管理不到位，未督促精英双胜管道清理公司作业现场配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第四十九条第二款的规定。

（二）有关部门

1.锦江区商务局。作为属地商贸服务行业主管部门，汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在开展有限空间作业“四个全覆盖”专项整治中，未认真落实市委市政府有限空间作业“四个全覆盖”要求，相关负责人虽多次对该综合体进行安全检查，均未深入该综合体负五层进行检查，未发现污水集水井有限空间风险辨识有缺漏的问题；开展商贸服务领域涉有限空间企业安全教育培训、应急演练流于形式，虽组织本区内部分商贸服务企业开展了有限空间专题培训和应急演练，但未起到实际效果；督促有限空间作业审批不到位，未发现并纠正该综合体在组织外包单位进行有限空间作业时审批流于形式，作业现场未配备必需的防护用品和应急救援装备的问题。

2.锦江区住建交局。作为物业服务行业主管部门，对非住宅类物业安全监管认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对九龙仓物业公司开展日常安全检查和指导帮扶。

3.市商务局。作为商贸服务行业主管部门，督促指导锦江区商务主管部门开展安全生产延伸监管工作不到位。

4.市住建局。作为物业服务行业主管部门，督促指导锦江区住建交局履行物业服务行业监管工作不到位。

（三）属地党委政府

1.锦官驿街道办事处。汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在市、区两级开展商贸领域有限空间安全生产专项整治“四个全覆盖”工作中，未认真落实市委市政府有限空间作业“四个全覆盖”要求，全覆盖检查辖区内涉有限空间作业生产经营单位作业点位；相关负责人虽多次对该综合体进行安全检查，但未发现污水集水井有限空间风险辨识有缺漏的问题，也未督促生产经营单位加强作业人员教育培训、应急演练、作业现场配备必需的防护用品和应急救援装备。

2.锦江区委区政府。汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在市委市政府开展商贸领域有限空间安全生产专项整治“四个全覆盖”工作中，对有限空间作业安全风险重视度不够，督促行业主管部门、属地街道履行商贸服务领域有限空间“四个全覆盖”要求不到位，未明确有限空间作业外包单位行业监管，事故预防控制工作存有短板。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故调查报告对有关责任人员和责任单位提出了处理建议。其中，九龙仓物业公司给排水维修技术员张某明，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，因在事故中死亡，免于追究刑事责任。

建议对精英双胜管道清理公司业务负责人安排的该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监护人和负责人何某元和精英双胜管道清理公司法定代表人李某，移送司法机关依法追究其刑事责任。

对于在事故调查过程中发现的有关单位和公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。

事故调查报告还对精英双胜管道清理公司股东何某俊、九龙仓物业公司工程部经理孙某，九龙仓物业公司高级工程经理何某，以及精英双胜管道清理公司、九龙仓物业公司、龙锦开发公司等提出了行政处罚建议。责成锦官驿街道办事处、锦江区商务局、锦江区住建交局向锦江区委区政府作书面检查，报市应急管理局备案；责成锦江区委区政府、市商务局、市住建局向市委市政府作书面检查，送市应急管理局备案。

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