心包积液常常由外伤、感染、肿瘤及自身免疫等原因引起，是临床常见的心脏疾病之一，随着心包积液量的增加，患者可表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、心慌气短、腹胀纳差等，体格检查可发现心音遥远、颈静脉怒张、脉压差减小等心包腔积液典型体征，病情严重者常并发心包填塞，危及患者生命，须及时处置。

CT平扫提示：心包大量积液、心脏受压

依据心脏超声检查可将心包积液分为微量（积液量约30-50ml）、少量（积液量约50-200ml）、中等量（积液量约200-500ml）、大量（积液量约>500ml）；恶性肿瘤中晚期病患多因机体营养摄入不足、治疗用药相关不良反应、肿瘤转移等因素，继发心包积液，肿瘤患者合并中-大量心包腔积液往往预示着已进入恶性肿瘤晚期或终末期，内科保守药物治疗临床疗效较差。

 心包灌注治疗主要用于治疗心包积液，尤其是恶性心包积液的情况。心包穿刺引流是指通过穿刺心包腔引流积液，缓解心脏压迫症状。这种方法相对安全，可以明显改善患者的血流动力学状态，使其快速恢复并进行序贯抗肿瘤治疗。

心包腔内灌注治疗是在心包穿刺引流的基础上，向心包腔内灌注药物，如铂类药物（顺铂等），通过提高心包腔内药物有效浓度，直接作用于心包膜，减少积液的持续生成。

就心包灌注治疗的“管”键一步——心包穿刺置管而言，传统的盲穿是一项危险的临床操作，可能会导致严重并发症，而超声引导下的心包穿刺术则是首选。超声可以确定积液最大且最易通过心包穿刺针进入的部位，测量胸壁至积液的距离以及从壁层心包至心外膜的距离，找到最佳穿刺点，以避免对肺、肝脏或其他脏器的损伤。

超声引导下心包穿刺术的主要步骤如下：

穿刺前完善血常规、凝血功能、肝肾功能及常规心电图，患者取平卧位，借助超声观察心包积液量及分布范围，选取液平段最大、距体表最近点为穿刺点，确定最佳进针部位、方向及进针深度。

1.穿刺部位选择：

（1）选择左胸骨旁入路：穿刺针由左侧胸骨旁第5肋间心浊音界内1∼2cm沿第六肋间上缘进针，穿刺针自下而上垂直向脊柱方向缓慢刺入心包腔。此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉，但该入路触发气胸的风险较高。

（2）选择剑突下入路：穿刺针由剑突左侧，肋缘下1cm处进针，朝向左肩关节，与皮肤成30°∼45°角，这一入路亦常在盲穿时使用，可避开冠状动脉、内乳动脉，同时又因该入路靠近肝脏左叶，易导致胸膜、肝脏左叶、胃、膈膜和膈神经损伤，心动过缓和休克的发生率较高。

（3）选择心尖入路，需将穿刺针进入左乳头外的肋间隙。这种入路心尖很容易被刺穿，并引起室颤，紧急情况时不建议使用此方法。进针对应心包空间最靠近超声探头且积液最多的区域。

2.确定最佳穿刺点，常规消毒铺巾，超声系统定位在患者右侧，而穿刺操作者在患者左侧，以5∼10mL的1%利多卡因进行局部浸润麻醉。

3.在超声实时引导下，嘱患者平静呼吸，穿刺针与皮肤以45°的角度进入心包腔并抽吸心包积液，然后将导丝放置于心包腔内。

超声医学科邹品飞副主任医师、王亮开主治医师紧急为患者进行床旁超声引导下心包穿刺

4.采用扩皮管进行皮下扩张后将导管沿导丝放入心包腔内，退出导丝，再次超声明确导管位于心包腔内后，适当调整导管深度位置及导管头端到达心包积液最低处，导管末端接三通，使用注射器抽吸积液或接引流袋持续引流，同时严格控制抽吸或引流速度，避免抽液速度过快所致回心血量大幅上升、急性心脏扩张乃至肺水肿；对于大量心包积液患者而言，单次抽液量应控制在300～500ml范围内。

5.引流管放置好后将引流管与皮肤用缝线固定，防止引流管脱落。

6.嘱患者静卧24小时，监测生命体征变化，一旦发现气胸、心肌损伤、室颤等并发症需及时积极处理。

心包穿刺置管并非传说中的“一穿即可”，心包灌注治疗也没有那么简单，医学上从来没有简单的事情，临床中还需谨慎操作，随时做好应对不同并发症的准备。

作者简介

王亮开，主治医师，医学硕士，云南省高层次中医药后备人才、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作李斯文教授学术继承人；主持并结题云南省科技厅项目1项，在研厅局级项目1项，参与国家中医药管理局项目1项、省级科研项目多项；以第一作者发表学术论文2篇、获国家实用新型专利1项；参与编写专著4部（其中担任副主编2部，编委2部）；从事中西医结合肿瘤内科临床工作12年，擅长肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等实体瘤的化疗、靶向、免疫及中医药相关的综合治疗。